formularz zgłoszeniowy kandydatury do konkursu

„WOLONTARIUSZ ROKU POWIATU NAKIELSKIEGO- 2018”

1. Nazwa organizacji / instytucji zgłaszającej kandydata do konkursu lub potwierdzającej jego

działalność

2.Adres, telefon, e-mail organizacji:

3.Osoba reprezentująca organizację w kontaktach z organizatorem konkursu; adres, telefon,

e-mail:

…………………………………………………………………………………………………

4. Kategoria nagrody : indywidualna ------ zespołowa ( proszę podkreślić właściwą).

5 .Imię i nazwisko kandydata lub nazwa grupy wolontariuszy (uczeń, student, pracujący, bezrobotny, emeryt)

……………………………………………………………………………………………….

6. Rok urodzenia wolontariusza w przypadku zgłoszeń pojedynczych kandydatów: ………

7. Rok, od którego kandydat jest wolontariuszem i wykonuje swoją pracę opisaną w formularzu zgłoszeniowym: ……………………………………………………………….

8. Kontakt do kandydata lub przedstawiciela grupy wolontariuszy: adres pocztowy, telefon,
e-mail:

.......................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………

Dla każdego zgłoszenia proszę wypełnić jeden formularz.

Do formularza dołączyć należy opis działalności nominowanej osoby/grupy pod kątem następujących kryteriów oceny: zaangażowanie, innowacyjność, skuteczność, partnerstwo.

Od jakiego czasu wolontariusz współpracuje z organizacją?

Jak często wolontariusz pomaga organizacji ?

Jakie konkretnie działania podejmował jako wolontariusz?

Czy wolontariusz wykonywał jakieś zadania z własnej inicjatywy, jeżeli tak to jakie?

Z kim wolontariusz współpracuje.

Powyższy opis w wersji elektronicznej w formie filmu lub prezentacji multimedialnej.
W przypadku, gdy nie ma takiej możliwości to opis w wersji papierowej (max. 3 strony maszynopisu) wraz ze zdjęciami w wersji elektronicznej potwierdzającej działalność.

………………… …………………………………

data pieczątka i podpis *

* - w przypadku zgłoszenia przez szkołę – podpis i pieczątka Dyrektora Szkoły

- w przypadku zgłoszenia przez organizację pozarządową – podpis i pieczątka osoby reprezentującej organizację zgodnie ze statutem